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Resumo

Introdução: O traumatismo cranioencefálico (TCE) leve é comum na população pediátrica. Não existe consenso para indicação de tomografia computadorizada de rotina. O cuidado inicial por parte da Pediatria é comum. É importante orientar ao pediatra na emergência a detectar precocemente uma lesão intracraniana que pode levar risco de morte, se não receber um tratamento inicial adequado. Metodologia: Revisão bibliográfica sobre o tema, utilizando como base de dados Medline. Resultados: A maioria dos casos de TCE leve na infância não necessita de exames de imagens e tratamento especializado. Apenas 3% dos pacientes apresentam complicações neurológicas. Observação na emergência por 24 horas em casos de sintomas leves e instrução familiar após a alta, por escrito, para retorno hospitalar, tem sido realizadas na maioria dos serviços de emergência pediátrica a criança vítima de TCE leve. Conclusões: A maioria dos casos de TCE em criança é de natureza leve. A apresentação clínica muitas vezes é assintomática. Avaliação inicial deve ser feita pela Pediatria. As crianças chegam na emergência em boas condições, podendo apresentar cefaleia discreta, vômitos e sem déficit neurológico, sem história de perda da consciência nem amnésia pós-traumática. A conduta em casos de TCE leve nesta faixa etária é diferenciada. Tomografia computadorizada tem indicação quando existem critérios clínicos estabelecidos, evitando, assim, necessidade de exames desnecessários, que em muitos casos necessitam de sedação e aumento dos gastos hospitalares.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é considerado como trauma craniano aberto ou fechado, com evidência de comprometimento cerebral, demonstrado por alteração do nível de consciência ou sinais de déficit neurológico focal. O TCE é frequente na população pediátrica e na maioria dos casos é leve, não necessitando de exames complementares e tratamento especializado(2,5,16,24,29,30,33). Nos EUA, cerca de 180 crianças por 100 000 habitantes/ano são vítimas de TCE, sendo que entre 74% e 80% dos casos são de TCE leve(8).
As crianças são suscetíveis a TCE, em parte, devido à grande proporção do crânio em relação ao corpo, espessura do crânio, espaço subaracnoideo amplo e uma relativa fraqueza muscular. Existem vários mecanismos de TCE; em crianças menores de dois anos de idade são devido à queda de altura. Na idade escolar predominam os acidentes por práticas esportivas. Outra causa de TCE em criança são o abuso ou maus-tratos, principalmente em crianças abaixo de dois anos de idade(23). As crianças são altamente vulneráveis ao TCE em acidentes de trânsito, tanto como passageiras ou como pedestres.
A escala de coma de Glasgow (ECG) foi desenvolvida para uniformizar e quantificar o exame neurológico. Avalia a abertura ocular, melhor resposta motora e resposta verbal, variando de 3 a 15 pontos, como se observa na Tabela 1.

Segundo a ECG, classifica-se o TCE como: leve (13-15), moderado (9-12) ou grave (<9).
A literatura médica é controversa em classificar o TCE leve; alguns autores o definem como perda breve da consciência, outros o classificam baseados na duração da amnésia pós-traumática, porém a classificação mais aceita é baseada na ECG, em que os pacientes apresentam um escore entre 13 e 15 pontos. Sanchez e cols.(25) consideram um TCE leve, em criança, quando apresenta ao exame inicial, após realização da tomografia computadorizada (TC), um escore na ECG entre 13-15 pontos, sem que tenha ocorrido perda da consciência e sem déficit neurológico. Outros autores classificam TCE como leve quando o escore na ECG é igual ou superior a 13(12,33); contudo, outros autores referem ECG 14-15(11). Servadei e cols.(28) consideram como TCE leve quando o escore na ECG é 15. A ECG, apesar de largamente usada em pacientes com TCE, tem sido pouco útil na identificação de pacientes com TCE leve e lesão intracraniana associada(17).
O TCE leve, segundo o Comitê de Trauma Craniano(6), inclui pessoas que tenham tido um transtorno fisiológico das funções cerebrais provocado por trauma e manifestado por um dos sinais como: 1) período breve de perda da consciência; 2) transtorno de memória imediatamente após o trauma; 3) alteração do estado mental no momento do acidente (confusão, desorientação); 4) déficit neurológico, que pode ou não ser transitório, mas em que a gravidade do trauma não exceda os seguintes dados: diminuição do nível de consciência por aproximadamente 30 segundos ou menos, após 30 minutos do trauma, escore na ECG de 13-15 e amnésia pós-traumática não excedendo a 24 horas.
Na avaliação clínica é importante uma anamnese cuidadosa e suscinta, que visa analisar o momento da lesão, mecanismo da lesão, presença de crise convulsiva, alterações do nível de consciência, escore na ECG na emergência, presença de confusão mental, desorientação, preservação ou presença de amnésia anterógrada ou retrógrada. Também podem ser observados náuseas, vômitos, cefaleia, letargia, distúrbios visuais, irritabilidade e dor. Geralmente, após o trauma as crianças apresentam sonolência.
A presença de alteração do estado mental pode estar associada com um possível estado de hipoglicemia; portanto, devemos sempre estar atentos para esta possibilidade e realizar um exame de glicemia na urgência. O exame físico consta de uma avaliação para possíveis sinais associados a fratura de crânio, como laceração ou deformidade no couro cabeludo, calota craniana, fontanelas em crianças pequenas, comprometimento de ossos da face, orofaringe e cavidade auditiva (orelha externa). Verificar também a presença de lesões em outras partes do corpo, que sugerem maus-tratos. Devemos investigar a presença de otoliquorreia e otorragia (sinal de Batlle), rinoliquorreia e rinorragia, hemorragia periorbitária uni ou bilateral (“raccon eyes”) e hemotímpano. Avaliação pupilar através da simetria, tamanho, reflexo consensual direto e indireto, fixação ou dilatação. Trauma direto ou uso de determinados agentes farmacológicos podem alterar o tamanho da pupila e os reflexos pupilares. Presença de posturas anormais (atitude de decorticação ou descerebração). Reflexos anormais que justifiquem a presença de comprometimento, de herniação ou de compressão do tronco cerebral.
Nem sempre é necessária a realização de exames de neuroimagens(24). O RX simples de crânio não tem indicação em TCE leve na infância(10,15,18). Lohr(15) o tem indicado em pacientes com TCE leve sem perda da consciência e que apresentam exame neurológico normal, mas com sinais externos de TCE. Para Quayle e cols.(21), o RX simples de crânio pode ser útil onde não se tem TC, principalmente em crianças abaixo de dois anos e assintomáticas, com hematoma subgaleal ou em caso de traumatismo não acidental. Quando necessária indicação de exames de imagem, a TC é o exame de eleição(2,32,35). Vários autores indicam TC em criança com TCE leve, mas que tenha perdido a consciência por mais de 5 minutos(14,25). A TC pode ser solicitada com janela óssea para detectar fraturas cranianas. Não é possível na prática nem economicamente viável realizar TC de crânio em todas as crianças com TCE leve. O problema básico está em detectar quais crianças podem continuar em observação no lar, quais necessitam de observação hospitalar e quais necessitam de exames de neuroimagem. Na Itália a TC é indicada em TCE leve quando o paciente apresenta fratura craniana ao RX simples(28). Na Dinamarca e na Espanha a TC é raramente realizada nestes casos e somente por indicação do neurocirurgião(3,9). Deve-se evitar a indicação de neuroimagens em crianças com TCE leve, em parte pela necessidade de sedação e dos riscos da radiação(4,19,20,22), uma vez que a radiação ionizante e sua exposição cumulativa é igual a 115 vezes a exposição ao RX de tórax. Crianças pequenas podem apresentar-se neurologicamente bem na emergência, mas no exame de imagem apresentar lesão cerebral(26,34). Vários autores têm publicado critérios clínicos preditivos de lesão cerebral, para indicação de TC(2,7,13,21,24,33) (Tabela 2).

 

 

O tratamento do TCE leve na criança está baseado em dois grupos: no primeiro estão aquelas crianças que não apresentaram alterações do estado mental durante ou após o trauma, estão alertas, interativas e não apresentaram mais de um episódio de vômito; no segundo, aquelas que tiveram um mecanismo de lesão mais significativo, presença de perda da consciência por mais de 30 segundos, porém estão alertas e responsivas durante todo o tempo do exame.
O primeiro grupo envolve acompanhamento e observação rigorosa no lar através de responsável que saiba reconhecer anormalidades e conduzir de maneira apropriada uma assistência em caso de intercorrência(2). Deve sempre ser dada orientação aos responsáveis com relação a possíveis alterações que possam ainda ocorrer. Nestes casos o retorno deve ser imediato ao setor de emergência mais próximo. Portanto, é aconselhável que a alta clínica seja sempre acompanhada de recomendações de vigilância no lar, conforme listado na Tabela 3.
No segundo grupo, em que as crianças podem apresentar cefaleia persistente, vários episódios de vômitos, convulsões após o trauma, laceração de couro cabeludo, elas devem ser observadas cuidadosamente em uma unidade de emergência especializada, pelo período mínimo de 12 horas. Vários autores realizam TC, por ser um método seguro para exclusão de lesão cerebral, sendo a observação clínica seriada indispensável.

Existem poucas controvérsias sobre o tratamento de crianças com TCE leve, mas a indicação de TC de crânio continua muito controversa(2,12,20,24,26). O TCE leve na infância é comum em serviços de emergência, pela sua frequência e possível indicação para avaliação diagnóstica especializada(18). Nem sempre estes pacientes são atendidos por neurocirurgião na emergência, sendo assim importante que os pediatras que atuem na emergência tenham conhecimentodesta entidade médica e treinamento no manejo do atendimento imediato de crianças com TCE leve. Existem controvérsias na literatura médica em relação ao melhor atendimento de crianças com TCE leve abaixo de três anos de idade. A solicitação do neurocirurgião para avaliação se encontra listada na Tabela 4.

Vários autores demonstraram que crianças com TCE leve apresentam síndrome pós-concussional dias e meses após o trauma, como cefaleia, alterações comportamentais e distúrbios cognitivos(1,16,31). Sinais e sintomas pós-concussionais são observados pelos pais e familiares, sendo necessário acompanhamento destes pacientes para tratamento. O TCE leve e fechado na infância pode estar associado a uma diversidade de sintomas psíquicos e físicos e seu conhecimento deve ser mandatório na prática clínica de psiquiatria, neuropediatria, neurocirurgia e neuropsicologia. A Tabela 5 apresenta os principais sinais e sintomas da síndrome pós-concussional.

Por: Moreira Jr Editora.

Publicado em: 16/06/2016.

Fonte: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=5378