O cisto na mama é um nódulo de forma redonda ou oval cheio de líquido e que se forma no ducto terminal da unidade lobular mamária (DTUL). Os cistos começam como um acúmulo de líquido no DTUL devido à obstrução e distensão de um dúctulo eferente.
Os cistos mamários, que podem se apresentar como um nódulo solitário ou múltiplos nódulos, geralmente levam as mulheres a procurar o médico por causa de uma massa palpável na mama ou por dor ou desconforto associado a estes. Um cisto mamário pode ainda ser identificado pela primeira vez em um exame clínico durante consulta, durante o auto-exame ou ainda como um nódulo visível em uma mamografia ou em ultrassonografia das mamas . Os cistos de mama podem variar em tamanho, número e apresentação dos sintomas.
EPIDEMIOLOGIA
Qualquer mulher, em qualquer idade e em qualquer status menstrual pode desenvolver cistos na mama. Sabe-se que os cistos mamários são influenciados pela função hormonal e pelas flutuações dos ciclos menstruais. Portanto, eles ocorrem mais frequentemente durante o desenvolvimento lobular da mama, alterações cíclicas menstruais e involução lobular na pré-menopausa e perimenopausa. Pequenos cistos sintomáticos e assintomáticos (microcistos) são comuns em mulheres jovens na pré-menopausa
ACHADOS CLÍNICOS
Sinais e Sintomas
Um cisto de mama pode se apresentar como um nódulo doloroso ou indolor, geralmente solitário. Este nódulo pode ser grande , pequeno (microcistos) ou um agrupamento de pequenos microcistos (microcistos agrupados).
O aumento recente de um cisto mamário pode causar dor intensa e localizada, de início súbito. Alterações microcísticas da mama frequentemente causam dor e / ou hipersensibilidade antes do início da menstruação e às vezes este sintoma persiste durante todo o ciclo menstrual.
Exame Físico
O exame físico por si só na maioria das vezes não é capaz de detectar um cisto na mama. Além disso, o exame físico das mamas não consegue distinguir entre cisto benigno, lesão sólida benigna ou um tumor maligno. Um cisto mamário, quando palpável, geralmente é descrito como um nódulo móvel, firme, de consistência macia. Os cistos podem ainda se apresentar como um aglomerado de pequenas massas ou um lesão mal definida. A textura é variável, geralmente descrita como semelhante a uma uva, uma bexiga de água ou mesmo um nódulo duro.
EXAMES DE IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIA
A ultrassonografia é hoje o exame de eleição utilizado para diferenciar entre uma lesão cheia de líquido, que é o próprio cisto, de uma lesão sólida, que contém tecido viável. Esta modalidade de imagem é aidna essencial na classificação dos cistos com relação ao seu conteúdo.
Classificação: Os cistos são classificados como simples, complicados ou complexos com base nas características identificados por avaliação ultrassonográfica.
Cisto Simples
Um cisto simples é descrito como um nódulo bem circunscrito e com achados ecográficos característicos, que incluem reforço acústico posterior, ausência de ecos internos (anecóico) e de componentes sólidos ou sinal ao Doppler. Cistos simples são, por definição, lesões benignas (BIRADS 2). Os microcistos e cistos agrupados com septos finos são subtipos de cistos simples. Microcistos agrupados são um aglomerado de cistos anecóicos simples, cada um menor que 2 a 3 mm, sem componentes sólidos em seu interior. Cistos com septos finos em seu interior ( espessura inferior a 0,5 mm) são também definidos como cistos simples.
Cisto Complicados
Os cistos complicados são definidos por critérios de ultrassom como nódulos com ecos internos de baixa amplitude e formação de níveis líquido-debris, sem componentes sólidos, paredes espessas ou septos espessos e sem fluxo vascular ao Doppler.
Cisto Complexos
Os cistos complexos são definidos por critérios de ultrassom como sendo lesões com paredes espessas e / ou septos internos espessos (calibre maior que 0,5 mm), presença de componentes císticos e sólidos e ausência de reforçoa acústico posterior. A aparência ultrassonográfica de cistos complexos pode demonstrar componentes anecóicos e ecogênicos num mesmo nódulo.
CATEGORIA BI-RADS: A avaliação final do sistema de classificação BI-RADS (Sistema de Laudos e Registro de Dados de Imagem da Mamam, em português) utilizado para relatar achados e recomendações mamográficas também são aplicáveis a exames de ultrassom. O sistema de classificação BI-RADS é usado para orientar a tomada de decisão e a necessidade de biópsia em lesões de mama.
Os critérios de classificação BI-RADS para imagens de ultrassom de lesões mamárias incluem:
- Forma (oval, redonda, lobulada, irregular)
- Margem (circunscrita, obscurecida, microlobulada, mal definida, espiculada)
- Orientação (paralela ou não à pele)
- Ecogenicidade ( anecóica, hipoecóica, hiperecóica)
- Homogeneidade ( homogênea, heterogênea)
- Atenuação (indiferente, sombra posterior, reforço posterior)
Risco de malignidade: Não há risco aumentado de câncer de mama em um nódulo que atenda aos critérios diagnósticos de ultrassom de um cisto simples. Além disso, o câncer de mama que se apresenta como um cisto complicado é raro (<1%). No entanto, o risco de malignidade em um cisto complexo geralmente varia de 1 a 23%. A grande variabilidade de achados malignos em cistos complexos pode ser devida, em parte, à precisão técnica da ultrassonografia para diferenciar os componentes sólidos dos císticos das massas mamárias e a própria interpretação dos achados ultrassonográficos.
As características de ultrassom que aumentam a probabilidade de malignidade em um cisto complexo são:
- Cisto com parede espessa
- Cisto com septações espessas
- Presença de componentes sólidos no interior do cisto
- Presença de lobulações
A presença de dois ou mais critérios ultrassonográficos (dentre os listados acima) foram associados a um aumento de 10 a 14 vezes na chance de a lesão ser um câncer de mama.
MAMOGRAFIA
Na mamografia, tanto um cisto grande como um aglomerado de pequenos cistos aparecem como uma densidade que possui margens bem definidas ou parcialmente obscurecidas. Microcistos pequenos normalmente não são visualizados em uma mamografia. Desta forma, estes exames podem ser classificados como BI-RADS 0 indicando a necessidade de complementação com um outro estudo para identificar corretamente o achado, tal como a ultrassonografia.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
A ressonância magnética identifica os cistos como lesões arredondadas ou ovaladas de contornos regulares e bem definidos. O cisto típico aparecerá como nódulo de hipersinal nas sequências ponderadas em T2. Nas sequências com injeção de contraste ( gadolínio), um cisto se apresetna como um defeito de enchimento, às vezes com realce anelar. Quando há septações, elas não realçam.
DIAGNÓSTICO
Um cisto simples na mama, palpável ou não palpável, pode ser simples, complicado ou complexo. O diagnóstico de um cisto mamário simples baseia-se nos critérios de ultrassom para um cisto simples ( veja “cisto Simples” acima). Uma alternativa ao ultrassom para uma massa palpável na mama é a aspiração por agulha fina (PAAF). A aspiração de um cisto simples evidencia um material seroso amarelado e o cisto colaba completamente.
Já o diagnóstico de cistos complicados e complexos da mama baseia-se na avaliação ultrassonográfica, que identifica septos e / ou componentes sólidos em seu interior.
A biópsia da mama, por sua vez, não é necessária para diagnosticar um cisto simples, cistos agrupados ou cistos com septos finos em seu interior. As indicações absolutas para uma biópsia percutânea da mama (core biopsy) de uma lesão cística são discutidas separadamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial de um cisto mamário, identificado pelo exame clínico da mama ou por um estudo de imagem, inclui lesões benignas e malignas.
- Uma lesão na mama que preenche os critérios ultrassonográficos de um cisto simples é um cisto simples. Uma punção por agulha fina da mama (PAAF) que identifica líquido não-hemorrágico e resulta em colapso completo da lesão também é diagnóstico de um cisto simples. Nestes casos, nenhuma avaliação diagnóstica adicional é necessária.
- Por sua vez, o diagnóstico diferencial de um cisto complicado ou complexo inclui:
ABSCESSO
Um abscesso mamário representa uma inflamação dolorosa localizada na mama associada a febre e mal-estar, juntamente com uma massa flutuante, sensível e palpável. Embora este seja principalmente um diagnóstico clínico, a ultrassonografia é útil para confirmação do diagnóstico e para a aspiração direcionada do conteúdo purulento do abscesso (punção percutânea).
HEMATOMA
O hematoma é uma coleção de sangue parcialmente solidificado que resulta de trauma ou de um procedimento cirúrgico da mama. A ultrassonografia pode revelar um cisto complicado que pode exigir uma aspiração para confirmação.
NECROSE GORDUROSA
A necrose gordurosa da mama é uma condição benigna que ocorre mais comumente como resultado de um trauma mamário e geralmente pode ser confundido com uma malignidade ao exame físico. Pode conter gordura parcialmente liquefeita na avaliação ultrassonográfica. O diagnóstico pode ser confirmado com uma paaf da mama ou ainda por uma biópsia excisional (nos casos mais suspeitos).
GALACTOCELE
As galactoceles (cistos de retenção de leite) são coleções císticas de líquido, geralmente causadas por um ducto de leite obstruído. Apresentam-se como lesões císticas amolecidas ao exame físico, mas não são sensíveis ao toque e não são associado a achados sistêmicos. O ultrassom pode mostrar um cisto complexo. O diagnóstico pode ser feito no
com base na história clínica e na punção aspirativa, que mostrará uma substância de aspecto leitoso.
CISTO OLEOSO
O cisto oleoso é uma coleção de gordura liquefeita. Se houver alguma dúvida no exame de ultrassom, uma aspiração por agulha fina (PAAF) da mama pode ser realizada para confirmar o diagnóstico.
CÂNCER DE MAMA
O carcinoma mucinoso ou colóide da mama, assim como o carcinoma apócrino papilar, apesar de raros, podem apresentar-se na forma de um cisto complicado ou complexo da mama ao exame de ultrassom. Nestes casos, o diagnóstico histopatológico obtido através de bióspia percutânea (core biopsy) é indispensável para o seu diagnóstico e conduta.
MANEJO E CONDUTA
Uma vez que uma lesão mamária é identificada como sendo um cisto, seja por uma aspiração por agulha fina (PAAF) ou pela ultrassonografia, o manejo deste depende dos achados clínicos e / ou das características ultrassonográficas.
CISTO SIMPLES
Um cisto simples é benigno e nenhuma adicional é necessária. Cistos simples agrupados e/ou microcistos também são benignos e não é necessária nenhuma intervenção adicional. A história natural dos cistos mamários consiste em aparecimento e regressão cíclica; 69% deles involuem dentro de cinco anos. A aspiração por agulha fina (PAAF) de um cisto simples deve ser considerada nas seguintes situações clínicas:
- Dor intensa – um cisto simples doloroso pode ser aspirado para o conforto do paciente, mas a maior parte da dor ou desconforto desaparece dentro de dias mesmo sem se fazer a aspiração do cisto.
- Compressão do tecido mamário adjacente – Um cisto grande que obscurece o tecido mamário adjacente em uma mamografia ou ao exame clínico deve ser aspirado. A aspiração pode ser realizada sob orientação da ultrassonografia que permite avaliação em tempo real e garante a aspiração completa do conteúdo do cisto.
Após a aspiração de um cisto que desaparece completamente, não é necessário um tratamento adicional se houver concordância entre o exame clínico e os resultados do ultrassom. Um acompanhamento de curto prazo para realização de um exame clínico das mamas e / ou ultrassom em dois a quatro meses é importante para documentar estabilidade. O paciente pode então retomar o rastreamento anual de rotina.
Se a lesão aspirada não se resolver completamente, é necessária uma avaliação diagnóstica adicional, incluindo um exame de imagem (mamografia e / ou ultrassom) e biópsia. Se um cisto aspirado voltar a aparecer, repita a ultrassonografia com uma segunda tentativa de aspiração. Se um cisto mamário simples sintomático aparece várias vezes, pode ser difícil avaliar se o mesmo cisto é recorrente ou se um novo cisto se formou. Se o cisto se repetir três ou mais vezes, outra mamografia, ultrassonografia ou ressonância magnética (RM), se disponíveis, devem ser realizadas para avaliar a região.
A biópsia excisional é reservada para lesões clínicas ou radiologicamente suspeitas e para pacientes que não têm mais desejo de repetir as aspirações. Se uma excisão for realizada, a parede do cisto deve permanecer intacta e o cisto deve ser completamente removido. O local da mama de onde foi retirado pode ser marcado no intraoperatório com clipes metálicos para futuras avaliações.
CISTO COMPLICADO
Um cisto complicado visualizado à ultrassonografia é confirmado como uma lesão benigna da mama por aspiração com agulha fina (PAAF) guiada por ultrassom, biópsia de fragmento (core biopsy) ou biópsia excisional. Uma abordagem alternativa é a observação atenta por ultrassonografia e mamografia (se a lesão foi visualizada em mamografia) e exame clínico a cada seis meses por dois anos para documentar a estabilidade. Alterações preocupantes (por exemplo, aumento de tamanho, desenvolvimento de um componente sólido) devem ser analisadas através de uma PAAF guiada por ultrassom, biópsia de fragmento (core biopsy) ou biópsia de mama excisional. A escolha da observação em vez da PAAF exige o consentimento do paciente além de recomendações de imagem. Para pacientes não aderentes ou mulheres desconfortáveis com o acompanhamento, a PAAF deve ser realizada.
CISTO COMPLEXO
Um cisto complexo identificado pela ultrassonografia deve ser confirmado como uma lesão benigna ou maligna através da aspiração por agulha fina guiada por ultrassom (PAAF), biópsia de mama (core biopsy) ou biópsia excisional. Se nenhum material for obtido por uma PAAF, uma biópsia percutânea sob orientação da ultrassonografia deve ser realizada. A biópsia percutânea guiada por ultrassonografia é uma técnica segura e precisa para o diagnóstico de lesões mamárias císticas complexas com um componente sólido. Ao realizar uma biópsia de uma lesão cística complexa da mama, é essencial atingir o componente sólido com a agulha de biópsia.
Normalmente, uma biópsia com agulha grossa consiste na retirada de três a quatro fragmentos de biópsia. No entanto, se a porção cística for perfurada com a primeira passagem da agulha, o componente cístico pode entrar em colapso, tornando o componente sólido da lesão difícil de identificar ao ultrassom.
Durante a realização da biópsia, um marcador metálico pode ser implantado no local da biópsia para marcar a área suspeita, com o objetivo de fazer o acompanhamento futuro ou a excisão cirúrgica. Se a biópsia da mama guiada por ultrassom não puder ser realizada devido à posição da lesão na mama ou por alguma dificuldade técnica, é indicada uma biópsia cirúrgica com localização da agulha.
A correlação de imagens e achados patológicos é essencial. Se os achados de imagem e a patologia foem discordantes, é indicada excisão cirúrgica com localização da agulha.
Os achados associados a cistos complexos incluem uma ampla gama de diagnósticos e devem ser tratados apropriadamente.
Se os achados de imagem e na patologia da biópsia forem concordantes e benignos, o acompanhamento inclui um exame clínico da mama e um estudo de imagem a cada 6 a 12 meses por um período de dois anos para documentar estabilidade da lesão. Quaisquer alterações na lesão biopsiada ou no crescimento da lesão devem levar à rebiopsia ou excisão cirúrgica.
POR: DR AUGUSTO TEIXEIRA
PUBLICADO EM: Maio de 2021